新型コロナウイルス感染による
休業時の経済支援施策申請フォーム

基本情報
氏名 *

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生年月日 *
メールアドレス *

確認用メールアドレス *

電話番号 *
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住所 *
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町名番地・建物名・部屋番号など住所の最後まで記入してください
申請情報
勤務先名 *
派遣求人に応募された場合は、派遣会社名を記載ください

勤務先に就業する際に応募したサイト *
勤務先電話番号 *
- -
問い合わせ先担当名/役職名 *
※申請内容の照会時に利用させていただきます

応募時期 *
思い出せる範囲で記載ください(2018年3月頃など)

入社日(契約日) *
直近の場合、勤務期間が1ヶ月以上あるかを確認するため、明確な日付を書いてください

勤務先との雇用形態 *

新型コロナ罹患の影響で勤務先の仕事を休み始めた日 *
※新型コロナの罹患診断を受ける前から、体調不良でお休みになられていた場合はその期間も含みます

新型コロナ罹患と診断を受けた日 *

新型コロナ罹患と診断を受けた日から直前の1週間で勤務先に勤務していた日 *
※複数ある場合は、すべてご記載ください

振込先銀行名 *
申請者様の本人名義口座を記載ください

支店名 *

口座番号 *

口座種別 *
名義 *

感染予防対策状況

感染予防対策を徹底されていることが申請の条件となります。
以下のすべてに相違がないことを同意の上、チェックボックスにチェックして申請をお願いします。

申請者自身の感染予防対策について *
申請者が勤める勤務先の感染予防対策について *

上記、「本施策の規約」と「誓約書」の内容をご確認いただき同意の上、申請して下さい

※申請後、メールにて必要書類を提出いただきます