* は、必須項目です。
1. 1.お名前 *
2. 2.お名前(ふりがな) *
姓(かな) 名(かな)
3. 3.性別 *
4. 4.生年月日 *
5. 5.住所 *
-
※都道府県から末尾まで、正確に記載をお願いします
6. 6.メールアドレス *

(確認用:再入力してください)

※必ず受信可能なアドレスをご記入ください。
7. 7.電話番号
※当選の方には後日SMSでもご案内させていただきます。 *
- -
8. 8.現在のご職業を教えてください。 *
9. 9.福島12市町村への移住や就業に興味がありますか? *
10. 10.移住後に希望される職業について教えてください *
11. 11.移住後に希望される業種について教えてください *
12. 12.福島12市町村への移住の希望時期を教えてください *
13. 13.ツアー参加を希望される主な目的を教えてください。(当てはまるもの全てお答えください) *
14. 14.福島島県広野町&楢葉町に興味を持たれた理由や、移住に対するご自身の思いを具体的に教えてください。
※移住を予定されている方も、まだ検討中の方もご記入ください。 *
15. 15.これまでに福島12市町村へ訪問したことがある、移住に関するイベントに参加されたことがあれば教えてください。
例:「田村市に1回行ったことがある」「vol.7未来ワークふくしま 移住セミナーへ参加した」など。
※福島12市町村とは福島第一原子力発電所の事故により、避難指示等の対象となった田村市、南相馬市、川俣町、広野町、楢葉町、富岡町、川内村、大熊町、双葉町、浪江町、葛尾村、飯舘村を指します。
16. 16.【同意確認事項】
本ツアーは地方自治体からの委託事業として執り行われているため、メディアの取材が入る可能性があります。
以下の内容に同意の上、お申し込みください。

①ふくしま12市町村移住支援センター、ディップ、地方公共団体、または報道機関等が、本ツアーの様子や本ツアーに使用する画像および動画を撮影すること。
②本ツアーで撮影した内容が、ふくしま12市町村移住支援センター、ディップ、地方公共団体、または報道機関等のWEBサイト、SNS、紙面、TV番組において掲載・報道されること。
③上記②にあたり、本ツアーで撮影した内容を掲載・報道した場合の著作権はふくしま12市町村移住支援センター、ディップ、地方公共団体、または報道機関等に帰属するものとし、画像の肖像権等の使用をふくしま12市町村移住支援センター、ディップ、地方公共団体、または報道機関等へ許可すること。
④ふくしま12市町村移住支援センター、ディップ、地方公共団体、または報道機関等のWEBサイト、SNS、紙面、TV番組において掲載・報道されなかった場合でも異議申し立てを行わないこと。
⑤対象メディア:TV、新聞、WEB等
⑥依頼内容:カメラ撮影、インタビュー取材
※必ずしも取材が発生するわけではございません。取材時のみご協力のほどよろしくお願いいたします。
⑦撮影・取材日時:2025/8/23~8/24 *
17. 17.【個人情報の取扱いについて】
本イベントへご応募いただきますと、ふくしま12市町村移住支援センターが運営する、福島12市町村(田村市、南相馬市、川俣町、広野町、楢葉町、富岡町、川内村、大熊町、双葉町、浪江町、葛尾村、飯舘村)の移住に関する最新情報をお届けするメールマガジンに登録されます。

ふくしま12市町村移住支援センター
プライバシーポリシー
https://mirai-work.life/privacypolicy/

個人情報に関して、本イベントの実施や会員登録、移住に関する情報提供(メールマガジン)など必要な範囲内で、公益財団法人福島イノベーション・コースト構想推進機構、ふくしま12市町村移住支援センター、福島県内の関係自治体(田村市、南相馬市、川俣町、広野町、楢葉町、富岡町、川内村、大熊町、双葉町、浪江町、葛尾村、飯舘村)と(株)JTBへ共有いたします。

上記のことをご確認いただき、応募規約に同意いただける方のみ、ご応募いただきますようお願いいたします。 *

◆応募規約

本規約は、ディップ株式会社(以下「ディップ」といいます)と提携する旅行会社および地方公共団体等が実施する「就労体験等イベント」(オンラインでの体感イベント含む、以下「本イベント」といいます)にご応募いただく全ての方(以下「応募者」といいます)に適用されるものとします。

第1条(応募)
1.応募者は、自らの意思によって本イベントに参加するものとし、本規約の条項のすべてに同意し、本イベントに応募するものとします。
2.応募者は、以下の応募条件をすべて満たす方に限ります。万一応募条件を満たさない場合は、応募資格を失いますのでご注意ください。
① 労働基準法に規定する就労年齢に達していること(代表者に限る)。
② 本イベントの行程すべてに参加可能で、参加困難な事情が認められないこと。
③ 本イベントにおいて、ディップ、地方公共団体、または報道機関等が肖像等を撮影することを承諾し、紙面、WEBなどの広報媒体への掲載 に同意できること。
3.応募期間は本イベント広告に記載の期間までとします。
4.本イベントは、ディップと提携する旅行会社および地方公共団体等と協議の上、いつでも終了することができるものとします。
5.本イベントは、天災地変等やむを得ない事情により、イベントの延期及び中止、または行程等が変更となる場合がありますので、予めご了承ください。
6.応募者は、自ら登録した情報及び応募内容について一切の責任を負うものとします。
7.本イベントへの応募は、お一人様1回までといたします。なお、お一人様で複数回の応募があった場合、1回の応募と見なします。

第2条(当選発表)
1.ディップは、本イベント期間中、応募の先着順、または応募者多数の場合には応募者情報を選考の上で本イベント広告に記載した人数の当選者を決定いたします。
2.ディップは、当選者に対し、当選者から申告のあったメールアドレスへ電子メールを用いて、ご連絡いたします。
3.前項のご連絡をもって、本イベントの当選発表とさせていただきます。
4.当選者は、本イベントに参加するにあたり、本イベントを実施する旅行会社および地方公共団体等と参加申込み手続きを取り交わす必要があります。
5.当選後、第1条2項各号に反する事実が発生した場合には、当選の権利を失いますのでご注意ください。

第3条(変更の届出)
応募者は、本イベントへの届出内容、又は応募内容に変更があった場合、ディップに対し速やかにその届出をしなければなりません。
この届出を遅滞したことにより応募の順番が遅れる等応募者に損害が発生したとしても、ディップは一切責任を負いません。

第4条(禁止事項)
応募者は、次の行為をすることはできません。
1.本イベントへの当選権の譲渡・転売
2.虚偽の情報を登録し、又は提供すること
3.本イベントの運営の妨げとなる一切の行為
4.公序良俗に反する行為
5.法令に反する一切の行為
6.その他、ディップが不適切と判断する一切の行為

第5条(個人情報の取扱い)
1.ディップは、以下の各号に掲げる目的で応募者の個人情報を収集し、その目的の範囲内でのみ利用します。
(1)応募者への応募内容の確認
(2)当選者への当選連絡
(3)本イベントを実施する地方公共団体等への個人情報の開示
(4)本イベントに関しツアーを実施する旅行会社への個人情報の開示
(5)本イベントの実施に関するアンケート
(6)ディップのサービスの案内または提案
(7)ディップのサービスの向上と雇用状況の調査
2.前項によるほか、後記「個人情報の取扱いについて」に従った取扱いをディップが実施することにつき了承いたします。

第6条(免責事項)
1.ディップは、本イベントへの応募によって応募者に発生する一切の損害に対し、何らの責任も負担しません。

第7条(規約の変更)
ディップは、応募者の承諾を得ることなく、本規約を随時変更することができます。

第8条(管轄裁判所)
本規約に関する紛争については、東京地方裁判所を第一審の管轄裁判所とします。

【個人情報の取扱いについて】
ディップ株式会社は、本イベントにおいて取得した個人情報を以下のとおり取扱います。

a)個人情報を取得する組織
ディップ株式会社

b)個人情報保護管理者の職名、所属及び連絡先
ディップ株式会社 経営統括本部 セキュリティ推進室長
https://www.dip-net.co.jp/contact/privacy

c)個人情報の利用目的
取得した個人情報は、以下の各号に掲げる目的の範囲内でのみ利用します。
(1)応募者への応募内容の確認
(2)当選者への当選連絡
(3)本イベントを実施する地方公共団体等への個人情報の開示
(4)本イベントに関しツアーを実施する旅行会社への個人情報の開示
(5)本イベントの実施に関するアンケート
(6)ディップのサービスの案内または提案
(7)ディップのサービスの向上と雇用状況の調査

d)第三者への提供
webにてご応募頂いた個人情報は、本イベントの実施を目的として、
本イベントの実施およびツアー等の実施のため必要な範囲内で、個人情報の取扱いに関する契約を締結した旅行会社および地方公共団体等に対し、 応募者の氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、メールアドレス等を電磁的方法等で送付することにより提供いたします。

e)個人情報の取扱いの委託
個人情報の取扱いの全部または一部を委託する場合があります。この際は、個人情報の取扱に関する契約を締結し、委託先に対する必要かつ適切な監督を行います。

f)本人からの開示等の要望やその他苦情等のお問合せ
個人情報の(ⅰ)利用目的の通知、(ⅱ)開示、(ⅲ)訂正、追加又は削除、(ⅳ)利用の停止、消去又は第三者への提供の停止、
(ⅴ)その他苦情などのご相談の必要がある場合、お問合せフォームにて(ⅰ)~(ⅴ)の請求の種別と請求内容をご相談の上、
本人確認書類、返信用封筒、書留郵送料として512円分の切手を同封の上、個人情報の開示・訂正・削除等請求書をご送付ください。

(お問合せフォーム)
https://www.dip-net.co.jp/contact/privacy

(個人情報の開示・訂正・削除等請求書)
https://www.baitoru.com/about/privacy_invoice.pdf

(個人情報の開示・訂正・削除等請求書の送付先)
〒106-6231 東京都港区六本木3-2-1 六本木グランドタワー31Fディップ株式会社 プライバシー事務局
FAX:03-5114-1182
(本人確認)
ディップは、個人情報の開示請求等の際、個人を識別できる情報(氏名、性別、年齢、住所、生年月日、電話番号、FAX番号、メールアドレス、職業、その他同一性の確認に必要な項目)により、
ご本人または代理人であることを確認します。ただし、本人以外が個人を識別できる情報を入手し使用した場合、ディップは責任を負いません。

g)任意性
本フォームへの各個人情報のご入力は、応募者の自由な判断に任されますが、
必須項目についてご入力いただかなかった場合、本イベントへの応募および当選の通知ができませんので、あらかじめご了承ください。

h)容易に知覚できない個人情報の取得方法
本サービスを利用いただく際にCookie情報を取得します。CookieはWebページをご覧いただく際の認証や、
必要なシステム情報を確認するため使用しており、個人が特定されるような情報は含んでおりません。

i)統計データ
ディップは、個人を特定できないように加工した利用状況や統計データを作成し、当該情報について何ら制約なく利用することができることとします。
なお、この場合の著作権はディップに帰属します。

上記の「応募規約」および「個人情報の取扱いについて」に 同意の上、確認ボタンを押してください。